本项目旨在构建一套基于区块链技术的医保防欺诈识别系统，以应对日益严峻的医保基金欺诈风险。系统充分利用区块链去中心化、不可篡改、可追溯的特性，将诊疗记录、处方信息、药品流转、理赔申请等关键数据进行上链存证，构建一个覆盖医院、药店、医保局、保险公司等多方主体的共享可信分布式账本。
系统通过部署智能合约，预设合规性审查与风控规则，实现理赔流程的自动化交叉验证，可实时识别过度开药、虚假诊疗、挂床住院等异常行为。此举不仅打破了机构间的数据孤岛，建立起全流程的信任机制，更实现了从事后监管向事前预警与事中识别的转变，有效防范医保欺诈，保障医保基金安全，显著提升监管与理赔效率。
背景与挑战
医保基金是保障人民群众就医用药的“救命钱”，然而近年来，医保基金欺诈问题日益严峻。传统监管方式面临诸多挑战：医疗机构间存在数据孤岛，医保局、医院和药店之间信息不互通；虚假诊疗、分解住院、药品倒卖等欺诈行为隐蔽性强；传统人工核查效率低下，难以应对海量数据；医疗票据和处方易被篡改，溯源困难。
解决方案概述
本项目构建的基于区块链的医保防欺诈识别系统，利用分布式账本、智能合约、加密算法等区块链核心技术，结合药品追溯码和大数据分析，建立了一个多方参与、透明可信的医保防欺诈生态平台。
系统核心架构
- 区块链底层平台
- 分布式账本技术：采用区块链分布式账本搭建药品“赋码-流通-核销”全链条追溯系统，确保数据不可篡改。
- 智能合约自动校验：通过智能合约自动校验全县医药机构扫码数据，实现药品数字身份认证体系。
- 数据层整合
- 药品全流程追溯：创新构建药品“一物一码、赋码溯源”全流程追溯闭环，依托先进技术实现进销存数据穿透式监管。
- 多方数据上链：将诊疗记录、处方信息、药品流转及理赔申请等关键数据上链存证，形成多方共享的分布式账本。
- 智能识别层
- 大数据分析模型：建立反欺诈数据监测专区，开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。
- 全流程智能监控：实现“事前提醒、事中预警、事后审核”的全流程监管体系，从“被动调查”转向“主动发现”。
系统核心功能
- 药品全流程追溯
系统为每一盒药品赋予唯一的药品追溯码，记录从生产到销售的全生命周期信息。通过“三码合一”映射库（追溯码、医保编码和商品码），实现药品流向完全透明化，任何异常流通行为都无所遁形。
应用实例：某药店对消积化滞片进行二次扫码销售，违规套取医保基金99元。系统通过追溯码重复使用检测立即识别异常，及时追回资金并处罚。
- 智能合约自动审核
通过部署智能合约，预设医保合规性审查规则，自动执行理赔流程中的交叉验证：
- 药品配伍禁忌自动检测
- 处方超量实时预警
- 诊疗与药品匹配度分析
- 防止重复报销和虚假理赔
- 多维度反欺诈识别
系统集成多种大数据分析模型，精准识别各类欺诈行为：
- 门慢门特药品追踪模型：监测特殊病患者用药情况，发现药品异常流向。
- 高频次住院识别模型：通过时空轨迹分析，识别“分解住院”等骗保行为。
- 诱导住院行为预测模型：通过床位使用率与住院人数比对，发现虚假住院。
- 药品价格波动监测模型：实时比对医保目录价格，防止串换药品报销。
- 跨部门协同监管
系统建立“医保+警察”反欺诈体系，构建 “智能预警—联合研判—行政执法” 协同机制。可视化反欺诈视频监控平台对定点药店、住院诊疗等场景进行实时远程监控，一旦发现异常，立即启动多部门联合响应。
技术优势与创新
- 数据不可篡改
利用区块链技术实现票据上链、明细上链、报销结果上链，能够有效甄别票据的真伪，杜绝假发票、假医疗费用明细以及重复报销行为。区块链盖的“戳”可追溯、不可篡改，确保数据真实性。
- 全流程可追溯
药品追溯码结合区块链技术，使得每一盒药品都拥有属于自己的“电子身份证”，从药厂生产线到患者床头，完整记录每粒药的旅程，构建起药品数字身份认证体系。
- 智能风险预警
系统集成AI规则引擎、生物识别等多项技术，实现从“事后抽查”到“全流程监控”的根本转变：
- 事前自动预警：在医生开具处方时实时监测药品超量、重复开药、禁忌症冲突等违规行为。
- 事中智能拦截：通过规则引擎实时识别虚假诊疗、分解住院及不合理检查。
- 事后精准追溯：借助OCR识别与诊疗路径模型筛查虚假结算。
应用成效
- 监管效率大幅提升
传统监管方式需要大量人力物力，而本系统实现了高效精准监管。例如，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索。
- 欺诈行为有效遏制
2024年医保飞行检查中，系统协助追回违规资金超8亿元，相当于为20万城乡居民提供全年基本医保保障。2022年，全国医保部门通过智能监控子系统拒付和追回医保资金达38.5亿元。
- 多方参与的社会共治
系统支持全民参与的监督机制。参保人可通过扫码查看药品来源信息，发现异常即可向监管部门举报。医保部门设立举报奖励制度，提高群众参与度，形成社会共治良好局面。
未来展望
随着技术的不断发展，本系统将持续进化升级：
- 扩展应用场景：将医保电子票据区块链应用扩展到商业保险等第三方机构，实现更广泛的数据共享。
- 优化算法模型：引入动态学习机制，通过自然语言处理解析病历关键词，区分恶意违规与合理超量，降低误判率。
- 深化跨区域协作：推动全国医保电子票据区块链应用建设，实现跨省结算报销的无缝对接。
本系统基于区块链技术构建的医保防欺诈识别平台，不仅为维护医保基金安全提供了技术保障，也为全球药品安全治理贡献了中国智慧与中国方案。随着系统的不断完善，必将为人民群众构建更加透明、高效、安全的医保生态体系。